[서식 1]

2023년 사단법인 한국임상모래놀이치료학회 국제학술대회

발표 신청서

성 명
소속 및 지위
연락처	이메일: 휴대폰:
신청분야	□ 발표 □ 토론
발표주제 (발표를 희망하는 주제에 O표 해주세요)	주제		희망여부
	① 치료자의 공감능력의 신경생물학적 근거: 동기화(synchronization)
	② 모래놀이치료의 보이지 않는 작용원리 1 : 몸
	③ 모래놀이치료의 보이지 않는 작용원리 2 : 놀이
	④ 모래놀이치료의 상징의미와 사례	1. 뱀, 악어, 공룡
		2. 괴물 또는 용
		3. 마녀 또는 인어
		4. 물 (우물, 연못/호수, 강, 바다 등 포함)
		5. 음식
발표개요

[서식 2]

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

사단법인 한국임상모래놀이치료학회는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 사단법인  한국임상모래놀이치료학회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

1. 본인은 사단법인 한국임상모래놀이치료학회가 「개인정보보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유 식별 정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집·이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) :  사단법인 한국임상모래놀이치료학회

나. 개인정보수집 이용목적 : 사단법인 한국임상모래놀이치료학회의 활동 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명, 성별,           생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 학력, 보유자격 사항 등 인적 사항)

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 한국임상모래놀이치료학회가 정한 보존기간 동안

2. 본인은 사단법인 한국임상모래놀이치료학회가 「개인정보보호법」 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여

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가. 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 한국임상모래놀이치료학회와 활동지원 및 협력 기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 사단법인 한국임상모래놀이치료학회 활동의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다. 항목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사단법인 한국임상모래놀이치료학회가 정한 보존         기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며□, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 사단법인 한국임상모래놀이치료학회의 활동이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다□.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20    년      월      일

신청인                         (인)